1. ระบุ ชื่อ - สกุล ของผู้กล่าวหา

2. ระบุ ชื่อ - สกุล และตำแหน่ง ของผู้ถูกกล่าวหา

3. ช่วงเวลาและข้อกล่าวหาการกระทำความผิด

4. บรรยายพฤติการณ์การทำความผิดตามข้อกล่าวหาอย่างละเอียด เพื่อให้ทราบถึงเวลากระทำความผิดรายละเอียดการกระทำความผิด พร้อมระบุพยานหลักฐาน

5. ป้อนข้อมูลเกี่ยวกับชื่อ - สกุล ที่อยู่ โทรศัพท์ และอีเมล (E-mail) ของผู้กล่าวหาที่สามารถติดต่อได้ให้ชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการติดต่อกลับ
เพื่อยืนยันในการกล่าวหาร้องเรียน ขอทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติมให้ชัดเจนสามารถดำเนินการต่อไปได้ หรือเพื่อรายงานผลให้ท่านทราบข้อมูลของท่านจะถูกเก็บความลับอย่างที่สุด

6. ส่วนงานที่รับผิดชอบ ได้แก่ สำนักปลัดเทศบาล